肝气虚
柳暗花明又一村：
肝气虚病证的发现与治法方剂的创新
从事中医学习、研究与临床35年来，让我难以忘却的事情，往往是面对患者的病情，开具的处方没有效果，甚至是长时间没有效果，或病情反而加重了。无效医疗的问题，几乎每天困扰着我的临证实践。
尤其是面对大量慢性良性疾病患者，临床有多种不适症状，给患者带来几年或几十年痛苦，而不能发挥好中医优势取得好的效果时，让我不得不对其深刻思考。
30多年前，一位亲戚经常出现口苦发涩、烧心、胃胀等不适，共吃了10个月左右的中药，但一直没收到理想的效果。又过了2年，当年种的山楂大丰收，却没有销路，亲戚怕浪费，就天天煮着吃吃了一整个秋季和冬季，结果胃病好了，平时出现的口苦发涩、烧心、胃胀等症状也全部消失了，吃饭十分香甜。
通过这个案例，我悟出了两个道理：一是山楂是酸性食物，常吃山楂中和了胃里过多的碱性，故使平时的症状消失；二是许多过去没见过的新病、疑难杂症，与“吃”相关，由于时代、饮食习惯、生活方式的不同，会产生不同的“时代病”。由此，我总结和创新了治疗肝气虚病证的治法方剂。
1.酸味食物和中药的独特作用
酸、苦、甘、辛、咸五味人五脏，酸入肝，补肝是中医学的基本理论之一，它既是古代医家临床实践的总结，更是古代劳动人民饮食文化的积累与反映。
人类在进化过程中，对饮食的自然选择，有很多是酸味的食物（包括自然的和人工制作的)：相对而言，很少选择碱性发涩的食物。若把传统的饮食观念与中医学酸入肝的理论相联系，与中医临床实践相联系，会有意想不到的收获和
深层次的理解。
回顾临床积累的消化不良、胃酸分泌减少缺乏性胃炎、胆汁反流（或糜烂)性胃炎、慢性萎缩性胃炎等，以胃酸分泌减少、消化能力下降、胃肠动力障碍为特点的胃病患者的治疗病案，其中酸味食物和酸味中药在治疗过程中显现出了独特的功效；而这方面起初的经验，多是来自患者自身的体验。
这类胃病的一些症状如纳呆、食少、胃腹胀闷或疼痛、呃逆、恶心、干呕、或呕吐黄水、烧心、口干、口苦，或呕吐苦水、口涩等，患者经过一些饮食结构的调整后，会有明显减轻或缓解。
例如，有的患者喜欢多吃醋，甚至喜欢喝点醋，胃会感到舒服，纳呆好转，饭量增加；有的患者喜欢喝酸奶或果汁果醋饮料，胃腹胀闷或疼痛会减轻；有的患者喜欢吃话梅、西红柿等，呃逆上气会缓解；有的患者喜欢吃山楂、酸菜、泡菜等发酵的酸味菜，烧心、口干、口苦、口涩或呕吐黄水等症状会好转。
当然也有一些患者，有因食某些食物而病情加重的情况，如吃香蕉、柿子后，口涩、胃腹胀闷或疼痛会反复；喝鲜奶、豆浆或吃油腻食物等，会出现恶心、干呕，甚至呕吐；食用含碱或苏打的稀饭、面食、饼千、点心或饮料后，烧心、口干、口苦症状会加重等。
通过总结这类胃病的治疗与患者的饮食体验，不难发现一个规律，即饮食偏酸性，能起到有效的治疗作用，偏碱性会加重病情，这与酸碱中和的朴素道理是一致的，因此用抑制胃酸分泌的药物，和碱性药物通治一切胃病显然是不正确的。
2.肝气虚病证的发现与治疗方剂，酸味补肝汤的创立
中医学中没有“碱”的概念，但有“涩”味的认识。实际上“涩”味与“碱”的性是相通的。如生活中柿子不熟时碱性较大，咬一口则满嘴发“涩”。要解这“涩”味，喝口淡醋漱口就能消除，这是因为酸味与涩味相反，酸味能解涩味，这与化学中酸中和碱的实质是一样的。
在临证过程中可发现，“口苦、口涩”等病症，按传统的中医学理论辨证分析，是无法对号入座的，故用原有的中医辨证理论治疗“口苦、口涩”等病症，用药后的效果不佳。反思之余，我逐渐形成了肝气虚的病证思路和观点。
通常饮食结构偏酸为主者，对胃病出现的“口苦、口涩”等病症具有明显的治疗与预防作用，因此，选择适当的酸味中药治疗此类胃病及“口苦、口涩”等病症，《中药学》载有约种药物，有26种具酸味，其中18种归肝经。
这26种酸味药中除去外用药和兼涩味的药，余下的白芍、木瓜、香橼、山楂、乌梅、川牛膝、赤小豆、五味子、山萸肉等这些酸味药物，治疗胃酸分泌缺乏减少，而有明显碱性液返流的胃病，症状如口涩、口苦或呕吐苦水、呕吐黄水、烧心等有明显效果。
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（与吞酸、吐清水引起的烧心相反）等，有明显的效果；若再辅以辨证施膳、调整饮食结构（以“偏酸不吃咸”为原则），则疗效会进一步提高。
由此可推论：既然酸味药入肝、养肝、补肝，能治疗肝气虚，用于治疗口涩、口苦（或吐苦）、吐黄、（碱性）烧心等症状效果显著，那么口涩、口苦(或吐苦、吐黄、（碱性）烧心等就应当是肝气虚的病症，其发生机制如下。
口涩：表现为自觉口舌发涩，或舌体感觉板、厚，或有粗糙感，或伴辣感，常于晨起前后明显，情志不舒、饮食不节加重。其病机为肝气虚则疏泄功能下降，中焦气机不畅，引起脾主运化水湿功能异常，脾土侮肝木，郁久生热化火。
口苦、吐黄：表现为自觉口苦或口吐黄水明显，常于晨起前后、饭前明显，情志不舒、饮食不节加重。其病机为肝气虚则疏泄功能下降，胆汁排泄功能异常，导致胆汁不下而返至胃，使胃主通降功能失常，胃气上逆，胆汁随胃气上溢于口则口苦，甚则呕吐黄水。
烧心：表现为自觉胃热或烧灼感，甚则连及咽喉、口舌，常伴口涩、口苦、口干，多于饭后、饮食不节、情志不舒时加重，或半夜前后发作。注意本症与烧心伴吞酸、吐清水之症不同。其病机为肝气虚则疏泄功能下降，胆汁排泄功能异常，胃主通降功能失职，胆汁郁而化火则烧心；胃气上逆，则烧灼感连及咽喉、口舌。
肝气虚引发的以上病症的基本病理机制，皆为肝气虚弱，肝主疏泄功能下降，导致中焦气机枢纽运转失灵，升者不升，降者不降，通路不畅，引起脾主运化水湿、胆主排泄胆汁、胃主通降功能异常。
回顾文献，治疗肝虚、肝气虚的治疗大法和组方用药原则，早在《金匮要略》中已有明示：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦人心，甘入脾肝虚则用此法，实则不再用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其意也。”这与临床实证分析的结果一脉相承。
由此，结合临床，我将治疗肝气虚的具体用方拟为酸味补肝汤。其药物组成为：
白芍15克、山楂12克、木瓜9克、香橼6克、乌梅6克、川牛膝6克、赤小豆6克、五味子3克、山萸肉3克、栀子3克、山药3克、甘草3克。
具补肝气、强疏泄之功效，主治肝气虚引起的口涩、口苦（或吐苦，吐黄、（碱性)烧心等病症。
方中白芍苦酸微寒，归肝脾经，为主药，其酸入肝能补肝气、强疏泄，恢复肝主疏泄的功能，保持中焦气机枢纽运转畅通，从而使脾能升、胃能降，胆汁下排而不上逆；其寒能制热，制胆汁之郁热。
山楂，酸甘微温，归脾、胃、肝经，其味酸入肝能补肝气、强疏泄，为消油腻积滞之要药；木瓜酸温，归肝、脾经，其味酸能入肝而补肝气、强疏泄，又能和胃化湿而治吐；
香橼辛微苦酸温，归肝、脾、肺经，其味酸入肝补肝气、强疏泄，又能疏肝理气和中，调畅中焦气机枢纽。此三味辅助主药，共为臣药。
川牛膝，苦酸平，归肝、肾经，其味酸入肝而补肝气、强疏泄，又功擅苦泄下降，能引血下行，以降上炎之火，灭胆汁淤积于胃所化之火；乌梅酸平，归肝、脾、肺、大肠经，其味酸入肝而补肝气、强疏泄，又能生津止渴；
赤小豆甘酸平，归心、小肠经，能利湿退黄；五味子酸温，归肺、肾、心经，可生津止渴，又能滋水涵木，还能敛金扶木、宁心安木；山萸肉酸微涩，归肝、肾经，其味酸入肝而补肝气、强疏泄，又能滋水涵木。
上五药助君臣之力，共为佐药。
上述九味药体现的是“夫肝之病，补用酸”的原则，“助用焦苦”则选栀子，其苦寒，归心、肺、胃、三焦经，既可清三焦之热与火，又能清利湿热、利胆退黄；
“益用甘味之药调之”选山药，其甘平，归脾、肺、肾经，可益气养阴；甘草甘平，归心、肺、脾、胃经，可调和诸药。以上诸药配伍，方证相合，药证对应，疗效显著。
酸味补肝汤的组方，一是基于中医学“酸入肝”的理论，二是基于张仲景治疗肝虚的组方原则；三是基于大量临床病例经验的总结；但本文论述的肝气虚的病症与酸味补肝汤，是中医理论中较特别的一组病症和方剂，没有可借鉴的经验和研究，仍需进一步在理论研究和临床应用中进行证实和深化。
在以上大量治疗胃病经验的基础上，我把中医学酸味入肝、补肝、养肝的理论与化学酸碱中和的理论相结合，推证出了肝气虚病证应有的临床表现，又在张仲景理论指导下，确立了治疗肝气虚的用方，酸味补肝汤，并通过临床应用及疗效进行了验证，以补中医学肝气虚病证理论之缺。
来源明中医之路第二辑
转自绞尽脑汁张庆军
苏轼一生的书法
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