作者：首都医科医院消化科俞力许昌芹
病例资料：
患者女，68岁，因“活动性慢性萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生”长期在我院行胃镜随访。患者8年前因上腹部不适来我院行胃镜检查，胃角、胃窦活检病理提示活动性慢性萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生；7年前活检病理显示中度慢性萎缩性炎伴结肠型肠上皮化生；6年前活检病理提示中-重度慢性萎缩性炎伴结肠型肠上皮化生及部分腺管上皮轻度不典型增生；随后4年胃镜复查所见均为较典型的慢性萎缩性胃炎表现（图1)，活检病理均提示中-重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生（图2)。
????????图l胃镜随访见较典型的慢性萎缩性胃炎表现，胃黏膜变薄，红白相间，白相为主，部分黏膜可透见黏膜下血管????????
????图2胃幽门腺黏膜组织呈中度慢性萎缩性胃炎，伴中度肠上皮化生HE×40????
5个月前胃镜复查时，于胃窦小弯侧偏前壁见一隆起型病变，长径约1.5cm，表面呈分叶状，无明显糜烂以及溃疡（图3a），靛胭脂染色可见病变部位无着色（图3b），窄带成像内镜及放大内镜观察可见表面腺管紊乱（图3c）；活检病理提示管状腺瘤样结构，上皮轻-中度不典型增生，待除外其旁更严重病变；超声内镜检查显示病变来源于黏膜层，中等回声（图3d），扫描最大截面1.5cm×0.7cm。予ESD切除治疗，术中黏膜下层注射抬举征好，切除病变完整，创面无活动性出血及渗血。
图3胃镜随访发现癌灶，3a：胃镜复查发现胃窦小弯侧偏前壁见一隆起型病变，表面呈分叶状；3b：靛胭脂染色后凸显病变部位；3c：窄带成像内镜放大模式下见腺管开口结构紊乱，不规则；3d：超声内镜提示病变来源于黏膜层。中等回声
术后病理提示灶状腺癌，横切缘及纵切缘均未见癌组织（图4）。术后3个月复查胃镜见胃角、胃窦仍呈萎缩性胃炎表现，切除灶处疤痕形成,改换窄带成像内镜观察无异常发现（图5)。
图4内镜黏膜下剥离术后病理切片可见局灶性腺癌，切缘未见肿瘤组织HE×
图5内镜黏膜下剥离术后3个复查窄带成像内镜无异常发现
目前该患者仍在随访中。
讨论
慢性萎缩性胃炎是较常见的胃部疾病之一，在我国发病率较高,调査显示内镜下发现者占各型胃炎总数的23.2%，而活检病理发现者占35.1%，所占比例要明显高于内镜下发现者，并且伴有肠化者达32%，伴有不典型增生者达10.6%，因此在我国该病的内镜下诊断与病理诊断的符合率仍有待进一步提高。慢性萎缩性胃炎患者无典型的临床表现，多数为腹胀、嗳气以及上腹部不适等，由于内镜下诊断与病理诊断的符合率较低，因此该病的诊断仍依赖于病理组织学检查。慢性萎缩性胃炎多数稳定，但是中-重度不加任何干预则可能进一步发展，伴有不典型增生者发生胃癌的危险性可有不同程度的增加，轻度不典型增生者大部分可逆转而较少恶变为胃癌。
近年来，研究发现胃黏膜防御能力降低是引起胃黏膜损伤的重要病因，加强胃黏膜保护因子、促进损伤黏膜修复是治疗的重要环节。但目前对于慢性萎缩性胃炎尚无治疗特效药。有研究显示，单用西医痊愈率仅为10.00%，总有效率也仅为66.67；而联用中药后痊愈率可达到23.33%，总有效率可达90.00%。由于慢性萎缩性胃炎为癌前病变且无治疗特效药，因此加强对患者的随访观察显得尤为重要。
在我国建议对不伴有肠化和不典型增生的萎缩性胃炎患者，每1～2年行内镜和病理随访1次；对中-重度萎缩伴有肠化的患者，每1年左右行内镜和病理随访1次；对伴有轻度不典型增生但不是取自癌旁的患者，每6个月行内镜和病理随访1次；重度不典型增生患者则需立即复查胃镜及病理，证实后进行手术治疗或内镜下局部治疗。本例胃镜活检发现萎缩性胃炎后我们就给予了胃镜随访观察，随访第2年病理提示中度萎缩性胃炎伴有肠化，以后我们加强了对该患者的随访，因此至第1年时能及时发现胃部早期癌灶，并给予内镜下切除治疗，目前该患者一般情况较好，仍在随访观察中。
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