治随证变疗胃痛
上海中医院蒋健
编者按：
《西游记》中有一难，叫做“真假美猴王”，此难中六耳猕猴试图变成孙悟空的模样替代其前往西天取经。孙悟空为了证明自己是真的，想尽办法，找遍神佛两届，最终在灵山如来佛祖处得以分辨真假。有个说法认为其实并没有六耳猕猴，假猴王是孙悟空的心魔，这和“治随证变”、“同病异治”很类似，发现心魔，分辨清楚并及时铲除，才能在取经路上继续前行。
1·.
患者在治疗过程中又发生一些新的症状，大抵有三种原因：一是患者在前诊时忘了诉说；二是经过治疗待主要症状解决后，未曾被患者留意的次要症状变得表面化起来；三是在治疗过程中的确产生了新的症状（也包括药物纠偏所产生的反应或副作用）。如果基本证型不变，在原有治疗原则下作一些“随症加减”即可。可是，如果在诊疗过程中，患者的病情变化表现出了不同的证型，即发生了“证型转变”或“证型转换”，这时已属于“质”的变化，需要调整治疗原则，称之为“治随证变”。“治随证变”与“随症加减”是有本质区别的。
2·.试举例说明。
施女，57岁，年4月3日就诊。
主诉：胃脘痞胀、隐痛伴烧灼感半年余，泛酸，但喜热饮，长期失眠，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。胃镜检查：“胆汁返流性胃炎，糜烂，出血，增生”。中医可以诊断为“胃痛”或“痞满”或“泛酸”；辨证属于“肝胃郁热”；治疗原则定为“清泄肝胃郁热”（当然，由于患者反喜热饮，也许可以认为其属于“寒热错杂”的证型。但笔者结合舌象与胃镜检查所见，宁以热证来治）。以加味四妙汤合左金丸加味：黄芪18g，当归12g，金银花20g，甘草9g，白术10g，桔梗6g，煅石膏12g，蒲公英9g，川连10g，吴茱萸3g，椴瓦楞60g，柴胡12g，黄芩9g，木香12g，枳壳12g，金钱草15g，夜交藤30g，合欢皮15g，7剂。方中加味四妙汤清热解毒，左金丸及柴胡、黄芩、木香、枳壳、金钱草泄热疏肝以利胆，力求顺畅胆汁分泌。
二诊（4月27日）：服药1周后，胃脘痞胀消而隐痛止，泛酸与胃脘灼热感减半；今诉肠鸣矢气。上方去桔梗，加防己10g，椒目6g，葶苈子9g，即己椒苈黄丸去大黄以祛肠间水饮，14剂。
三诊（5月11日）：泛酸与胃脘灼热感几止，肠鸣减轻，睡眠明显改善。诉前日发生胸痛1次，现胸闷。上方去己、椒、苈，加半夏12g，全瓜蒌30g，降香10g，使之构成小陷胸汤以化痰宽胸，14剂。
四诊（5月18日）：胸闷消失，睡眠佳，唯大便欠畅通、矢气臭。上方加连翘30g，葶苈子15g，7剂。
在以上治疗过程中，患者每次都有一些新的症状发生，但其“肝胃郁热型”的基本证型未变，所以在基本方的基础上药物作一些“随证加减”而已。但是，接下来所发生的情况变化则明显与上述有本质的不同。
五诊（6月29日）：服上药至5月25日结束时，诸症消失。之后自行停药，迄今已月余。最近因多食过饱，胃脘隐痛又作，泛酸，喜热食，舌质淡红、边有齿痕，苔薄白，脉细弦。这次胃病发作症状除无胃脘痞胀、烧灼感及失眠外，余几同前。由于没有胃脘烧灼感，结合舌边有齿痕，苔薄白，难以继续判其为胃热，毋宁应判其为胃寒；治宜温胃散寒，缓急止痛为主。处方：白芍30g，甘草12g，肉桂10g，白芷50g，神曲12g，麦芽12g，煅瓦楞50g，枳壳12g，黄芩12g，7剂。
六诊（7月17日）：服上药数剂后胃即不痛，泛酸减轻。停药3日，昨夜空调受凉，又感胃痛不适，右半身肩、膝关节疼痛不适，右手麻木，平素右侧颈腋淋巴结易肿痛，舌质淡红，苔薄，脉细弦。处方：高良姜12g，香附15g，肉桂10g，毕澄茄10g，吴茱萸6g，黄芪30g，赤白芍各20g，川芎15g，当归12g，地龙10g，桃仁12g，红花10g，14剂。服药之后胃痛止。由于疾患转至右半身关节疼痛不适，后证治略。
本案有以下几种意义层面不同的提示第一层患者4月初诊时证型属热，故清之；6月底五诊时证型转寒，故温之。从良好的治疗结果来看，可以认为以上判断基本无误。
第二层同属胃病，造成前后两次证型判断不同的，主要是胃脘有否“烧灼感”而已。换言之，构成证型属性不同的症状，有时仅仅取决于关键的一、二个症状而已。所谓中医辨证（诊断）的能力，主要体现在是否识得这些影响证型判断的关键症象。
第三层常说中药治疗有“多靶点”、“多种作用途径”的特点。在同一患者同一疾病的特定前提下，如果将“治随证变”与中药的“多靶点”作用放在同一个语义环境下进行思考的话，那么是否可以认为，本案前后两次不同的治疗及其效果与“证型转变”无关，而是由于属于不同治疗原则的中药作用“靶点”不同而发挥了“殊途同归”的治疗作用？即初诊至四诊治疗主要是通过抑制胃黏膜的炎症、而五诊及其以后的治疗主要是通过保护胃黏膜、促进胃动力学及止痛而起作用？即中药的“多靶点”作用也许是“同病异治”的现代生物学基础？假如是这样的话，“治随证变”与“多靶点”作用，究竟以哪一种解释更接近本案的事实真相呢？这是中医在现代化的过程中需要解明的问题。显然，这个过程还有很长的路要走。
（图文编辑李威）
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