北医院
脾胃肝胆科副主任医师
医师简介：
擅长中西医结合治疗肝病及消化系统疾病、内科杂病。对慢性腹泻腹胀，胆结石胆囊炎，炎症性肠病，幽门螺旋杆菌感染，胆汁反流性胃炎，反流性食管炎及各种心身疾病，消化道肿瘤的术后放化疗后调养等有经验。中国中药协会脾胃病专业委员，北京中医药学会脾胃病专业委员会委员，中西医结合学会消化系统疾病专业委员会脾胃学说应用与创新专家委员会。
出诊时间：周一、二下午，周三、四、五上午（方庄院区）
病例介绍
中年男性，51岁，
既往病史：艾滋病、梅毒感染数年，梅毒治愈，艾滋病服药控制中。
症状：上腹痛伴反酸夜间明显，病情反复一个月来诊。年1月外院胃镜提示胃体大弯较大溃疡，病理除外恶性病变，幽门螺杆菌感染。治疗经过，杀灭HP两周后给予艾司奥美拉唑、达喜、康复新液口服两个月症状改善不理想，外院4月份复查胃镜提示溃疡未愈合，较前无明显变化，病理仍无特殊发现。完善腹部CT检查未发现胃壁增厚，腹腔淋巴结肿大等。
辅助检查：
-1-8外院胃镜检查所见：食道：未见异常，贲门：未见异常。胃底，胃体：黏膜光滑柔软，桔红色，红白相间，以红为主。胃体小弯侧可见一大溃疡，大小约2.0×1.8cm，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，取病理4块，质韧，稍有渗血。胃角：弧形。黏膜光滑柔软，小片状充血水肿，花斑样改变。胃腔：黏液池白色，量适中，蠕动正常。幽门：圆形，开闭自然，皱襞光滑柔软，桔红色，未见胆汁返流。十二指肠球部：未见明显异常。
诊断意见:慢性非萎缩性胃炎，胃溃疡A2期，建议治疗后复查。
病理诊断：（胃体）幽门腺黏膜组织4块，呈重度慢性活动性炎，淋巴细胞增生伴淋巴滤泡形成，炎症旺炽、深在，并可见炎性渗出物及肉芽组织形成，符合溃疡之改变。
-4-28生化检查（外院）：全血细胞分析：HGBg/L。
-4-30外院胃镜检查所见：食管上中下段黏膜光滑，呈粉红色，未见糜烂、溃疡及静脉曲张。贲门开闭自然，齿状线清晰。胃底黏膜光滑，色红，蠕动好。胃体大弯侧可见直径约1.6*0.8cm溃疡，基底平坦，周围黏膜轻度充血水肿，于溃疡边缘取活检2块，质软。胃角、胃窦黏膜红白相间，以白为主，呈花斑状，胃窦可透见黏膜下小血管，黏膜粗糙，幽门前区可见多发点状糜烂，分别于糜烂处及黏膜色白处各取活检一块，质软。黏液池量中，较清量。幽门黏膜光滑，未见充血水肿。幽门口圆，开放佳。十二指肠球部及降段未见明显异常。
诊断：慢性萎缩性胃炎（胃窦型），胃溃疡H1期。
病理：胃体黏膜中度重度慢性活动性炎，间质水肿，淋巴滤泡形成，表面炎性渗出坏死物，符合溃疡。免疫组化结果:Hp(-)，胃窦黏膜中度慢性炎，轻度肠上皮化生，固有腺体减少，黏膜肌增生。
我院首诊-5-15
疾病诊断：胃溃疡性质待定肝郁脾虚
颗粒处方：肉桂5g干姜5g升麻10g青黛6g白及6g仙鹤草6g茜草10g三七3g黄连6g黄柏10g海螵蛸30g党参15g黄芪30g茯苓10g白术10g炙甘草6g当归10g延胡索10g，共14剂，日1剂，早晚分服。
二诊-5-29
疾病诊断：胃溃疡性质待定肝郁脾虚
颗粒处方：黄连6g升麻6g肉桂5g白及6g仙鹤草10g茜草10g干姜10g青黛6g黄柏10g海螵蛸30g党参15g黄芪30g茯苓10g白术10g炙甘草6g三七3g当归10g延胡索10g，14剂，日1剂，早晚分服。
三诊-6-12
疾病诊断：胃溃疡性质待定肝郁脾虚
颗粒处方：黄连6g升麻6g肉桂5g白及6g仙鹤草10g茜草10g干姜10g青黛6g黄柏10g海螵蛸30g党参30g黄芪30g茯苓10g白术10g炙甘草6g三七3g当归10g延胡索10g，共14剂，日1剂，早晚分服。
四诊-6-29
疾病诊断：胃溃疡性质待定肝郁脾虚
颗粒处方：黄连6g升麻6g肉桂5g白及6g仙鹤草10g茜草6g干姜10g青黛6g黄柏10g海螵蛸30g党参30g黄芪30g茯苓10g白术10g炙甘草6g三七3g当归10g延胡索10g，共14贴，日1剂，早晚分服。
-7-20外院术前感染筛查8项：HIV（+）,梅毒螺旋体抗体（+）。
-7-21全血细胞分析：HGBg/L。
-7-21外院复查胃镜检查所见:食管上中下段黏膜光滑，呈粉红色，未见糜烂、溃疡及静脉曲张。贲门开闭自然，齿状线清晰。胃底黏膜光滑，色红，蠕动好。胃体上部大弯侧壁可见长约0.8cm瘢痕，周围黏膜充血水肿，向中央纠集，取活检2块，质软。胃角、胃窦黏膜红白相间，以白为主，呈花斑状，可透见黏膜下小血管，黏膜粗糙，可见散在颗粒样不平，于胃窦小弯侧取活检1块，质软。黏液池量中，较清晰。十二指肠球部及降段未见明显异常。
诊断：胃溃疡（S1期），慢性萎缩性胃炎。
五诊-7-27
疾病诊断：上腹痛改善胃溃疡愈合肝郁脾虚
颗粒处方：黄连6g升麻6g肉桂5g白及6g仙鹤草10g茜草6g干姜10g青黛6g黄柏10g海螵蛸30g党参30g黄芪30g茯苓10g白术10g炙甘草6g三七3当归10g，共14剂，日1剂，早晚分服。
病例中医病因病机分析
中年男性，既往感染艾滋梅毒等疾病，心理压力巨大，精神长期紧张。上腹痛伴反酸腹胀，舌胖大，齿痕明显，脉弦滑。
病变脏腑：肝脾（肝郁脾虚）；
病机:毒邪内伏，正气虚邪恋，寒热错杂,日久气滞血瘀,病情慢性化。溃疡病机离不开热，不能单纯舌脉辨证，要结合胃镜，“诸痛痒疮皆属于热”。
病例治则治法分析
治则治法：疏肝扶脾寒热并用益气解毒活血化瘀
选方：泻心汤及黄芪建中汤加减
党参、黄芪、茯苓、白术、升麻、炙甘草健脾益气，扶正固本；
当归、三七、海螵蛸、白芨、延胡索活血化瘀，敛疮止痛；
黄连、黄柏、肉桂、干姜、青黛、仙鹤草、茜草疏肝凉血，解毒散瘀。
服药一周后痛止，反酸烧心等好转，精神稳定，日益好转。
年7月21日复查胃镜提示溃疡愈合良好。
消化性溃疡的现代认识
消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠，现代医学认识：常与青壮年、吸烟、遗传因素、自身免疫性疾病、特发性、药物、胆汁反流、幽门螺杆菌感染等有关，注意与肿瘤性疾病鉴别比如胃癌淋巴瘤等。并发症有幽门梗阻、出血、穿孔、腹膜炎等。诊断：症状体征缺乏特异性，金标准为胃镜及病理。治疗选用粘膜保护剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、幽门螺杆菌杀灭等，还有激素、免疫抑制剂等。
难治性胃溃疡
非肿瘤性疾病，除外药物性因素，病毒感染比如巨细胞病毒感染等，常规质子泵抑制剂满疗程治疗无效。
消化性溃疡的中医认识
病名：中医属胃脘痛、痞满、反胃、噎膈、呕血便血等；
病因病机认识：情绪焦虑、抑郁高应激状态、肝郁气滞、肝郁化火、肝胃郁热；饮食所伤、肝胃郁热、饮食积滞；毒邪内侵、化热为肝胃郁热、寒象明显为脾胃虚寒；久病或者先天禀赋不足、气滞血瘀、胃阴亏虚、脾胃虚寒；正虚邪恋可表现为虚实夹杂、寒热错杂等。总体病机为通降失调。
涉及的主要脏腑为脾胃肝胆，病位在中焦。
治则治法：通降为顺、升清降浊、疏肝理脾、利胆和胃、养阴益胃、温中健脾；辅以行气活血、化瘀止痛、清热解毒。
中西医结合治疗消化性溃疡的优势
迅速明确诊断，避免误诊，选择恰当治疗方案、症状改善迅速、合并精神心理因素者疗效明显、对合并症状改善明显、副作用小、复发率低。
撰文：胡立明丁玄
审核：胡立明
