第五节一些特殊病例处理的问题解答
一、ICE综合征继发性青光眼
ICE综合征继发性青光眼，属于难治性青光眼，即使小梁切除术联合MMC，手术成功率也不高，且不断发展的病程使得周边粘连的虹膜角膜组织堵塞小梁网内口导致滤过失败。因此，小梁切除术一般不作为此类疾病的首选手术方式。房水引流阀植入手术目前已成为难治性青光眼的首选手术方式。见图7-5-1A、B。
一般情况下，能适合房水引流阀植入手术的基本条件是周边前房有一定的空间植入引流管。因此，周边前房浅、房角窄的患者，包括原发或继发性闭角型青光眼一般不适宜选择该手术。
然而，也有例外，图7-5-1C~F的典型案例说明，在手术技术过硬的基础上，一些特殊疑难病例，也是可以采用房水引流阀植入手术治疗的。
图7-5-1房水引流阀植入手术治疗ICE综合征继发性青光眼
A、B：ICE综合征继发性青光眼，行房水引流阀植入手术均获得良好眼压控制
C~F：男性，64岁，独眼，左眼角膜内皮细胞计数少，周边前房浅，且周边虹膜前粘连位置很高（C，红箭头）。如果行小梁切除术，很难做周边虹膜切除口；如果术中试图分离粘连的周边虹膜可能性不大，因为一是困难，二是容易出血，三是术后还会继续进行性粘连；如果行房水引流阀植入手术，最大困难是插入引流管的空间有限；如果选择经巩膜激光睫状体光凝术，似乎是最佳的选择，但患者目前还有视力、独眼……总之，无论选择何种手术方式，都十分棘手。综合评价，决定先尝试行房水引流阀植入手术，如果无效再考虑经巩膜睫状体光凝。通过仔细观察，在鼻上方处周边虹膜前粘连稍微低位些、前房尚有一点空间（C，蓝箭头），手术选择在此部位做。术中，在插入引流管前，穿刺时先斜行向上、越过粘连区，再平行虹膜进针；插入引流管时，先注入黏弹剂将粘连的虹膜推开。尽管周边前房非常狭窄，本例植入引流管位置还是非常适中（D、E，绿箭头），同时，为防止异常的增殖的虹膜角膜组织堵塞引流管，前房内预留的引流管要比一般病例长些（F，绿箭头）
二、硅油眼继发性青光眼
硅油眼继发性青光眼，属于难治性青光眼，处理十分棘手，这里需要考虑几种情况：有晶状体和无晶状体，前房有油和无油：
1.前房有较多硅油或乳化硅油滴，建议先行硅油冲洗术。部分患者冲洗后，眼压下降；但有些患者眼压仍然高，先给予抗炎、降眼压处理，如果最大剂量降眼压药物仍不能控制，可以考虑进一步抗青光眼手术治疗。前房内有硅油，房水引流阀植入手术应慎重，因为日后硅油或硅油滴可以阻塞引流管或硅油滴经引流管进入结膜下。如果必须行房水引流阀植入手术，建议植入部位选择颞下方（硅油滴悬浮在上方）。
2.如果前房内无硅油、或只有少许、或冲洗后减少，可以选择房水引流阀植入手术。但需注意手术中进出前房时要十分小心，高眼压突然下降，硅油容易从后面溢进前房。
3.硅油眼的人工晶状体眼或无晶状体眼，只要角膜内皮细胞计数在手术耐受范围，硅油冲洗后，激光睫状体内光凝是一选择。经巩膜睫状体光凝也可以是首选的术式。
见图7-5-2。
图7-5-2硅油眼继发性青光眼
A：前房有较多硅油或乳化硅油滴（红箭头），硅油或硅油滴可以阻塞引流管（绿箭头）
B、C：硅油滴经引流管进入结膜下（蓝箭头）
D：硅油冲洗术后眼压仍高
E、F：硅油冲洗后残留硅油颗粒，漂浮在前房，但眼压已控制（蓝箭头、红箭头）
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