一贯煎合芍药甘草汤加减治疗慢性胃炎案
医院段灿新
患者黄某，女，68岁，因“反复上腹痛10年余，再发1周”为主诉于年4月19日入住医院内科。经胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，诉胃纳不好，消化不良，时有腹泻或便秘，建议肠镜检查，但患者拒绝，于年4月22日请中医会诊。追问病史，患者有高血压病史10余年，常规口服降压药治疗，血压控制尚可，时有升高需加药；既往有慢性结肠炎病史，具体不详；彩超检查发现甲状腺多发结节，未予处理。
刻诊：患者精神可，形体消瘦，情绪焦虑，诉胃脘部进食后胀痛，有饥饿感但不欲食，伴反酸，口干苦，近日大便秘结，3-4日一行，潮热汗出，头晕头痛时发，眠差梦多。查：舌红，苔薄黄干，脉弦细。
中医诊断：胃痛证型：胃阴亏虚，肝气郁结治法：养阴益胃，疏肝理气方药：一贯煎合芍药甘草汤加减地黄25克北沙参15克枸杞子10克麦冬10克当归10克川楝子10克白芍15克炙甘草5克陈皮5克海螵蛸10克浙贝母10克牡丹皮10克3剂，每天1剂，水煎服。年4月26日二诊：
胃纳转佳，胃脘胀痛基本消失，反酸减轻，大便质可每日一次，睡眠好转，发梦减少，精神和心情转佳，潮热汗出、头晕头痛减轻。舌脉如前。效不更方，予原方带药出院。
年5月13日三诊：
病情进一步好转，除食后偶有反酸及睡眠时有梦外，余无明显不适，舌淡红，苔薄微黄，脉弦细。予原方7剂以善后。
患者为老年女性，平素有高血压等基础疾病史，胃病反复发作10年余，现再次以上腹胃脘部胀痛为主诉发病，符合中医“胃痛”的范畴。起病因年老体虚，并久病多虚，其形体消瘦，有潮热汗出等阴虚火旺的表现，为素体阴虚，胃中虚火旺盛，津液受灼上泛，故反酸、口干口苦；久病脾不运化，胃强脾弱，故知饥不欲食、大便秘结；病情反复，煎熬日久，心情焦虑，肝郁化火，扰动心神则眠差梦多，上扰清窍则头晕头痛。素体胃阴亏虚，兼有肝气郁结，肝气犯胃以致胃气郁结为本案病机，治疗当以益胃养阴，兼以疏肝理气为法。
胃痛是常见病，多发病，临床辨治胃痛应首分虚实，再分寒热。实邪有寒凝、食积、气滞、血瘀、湿阻、热壅之别，现代虫积少见；虚者单纯虚证少见，多有因虚致实、虚实夹杂者，主要有气（阳）虚和阴虚。临床上多见寒证，少见热证，《景岳全书，心腹痛》有论：“痛证有寒热，误认之则为害不小。盖三焦痛证，因寒者常居八九，因热者十唯一二。”虽胃痛热证比寒证少，但也不可不仔细辨别。本案便是较为少见的热证，以阴虚虚热为主，兼有气滞的邪实。
治疗本案的主方一贯煎，出自清代医家魏玉璜之《续名医类案·心胃痛门》，原方主治“胁痛，吞酸，吐酸，疝瘕，一切肝病。”近代医家张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中云：“柳洲此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸，血燥气滞，变生诸证设法。……独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最有奇功。”此方由北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子6味药组成，有滋阴养胃，疏肝调气之功效，实为养阴柔肝的代表方剂。现代医家常用此方治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃溃疡、肋间神经痛、神经官能症、高血压、肺结核、月经病等病具有“阴虚肝郁”证候、舌脉者。选用此方，正是与本案阴虚与肝郁的病机颇相符合。
《景岳全书·传忠录·命门余义》谓：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”养阴当着重滋养肾阴，故方中重用生地滋肾养阴，藉肾水之充以涵养肝木、以滋养胃阴，并可清虚热，生津液是为君药。北沙参、麦冬滋养胃阴，生津润燥；枸杞长于滋阴补肝；当归养血补肝，属血中气药，补肝之中寓疏达之力，兼以润燥通便；白芍养血柔肝，缓急止痛，五药共为臣药。加海螵蛸、浙贝母以制酸止痛；牡丹皮清热凉血，活血化瘀，于方中加入此味以助生地清虚热，亦防气郁日久以致瘀血内阻；川楝子苦寒，疏肝泻热，行气止痛，肝气郁滞之痛证有热者，每恃为疏郁之要药；于大队养阴清热药中稍加陈皮，以去性存用，取其行气和中之效，并防诸阴药滋腻太过困脾，五药共为佐药。甘草补中益气，和白芍合用有酸甘化阴、调和肝脾之效，且调和诸药为佐使之用。诸药合用，使阴气得复津生热除而胃体得养，同时肝气得疏则诸症可除。从二诊、三诊患者的表现来看，此方取得了不错的疗效，症状逐渐减轻以至基本消失，但患者阴虚、肝郁的本质并没有完全改变，故两次复诊均谨守病机，没有更改方药。
对照多版中医内科学教材治疗胃阴亏虚型胃痛示例方药，有的用一贯煎合芍药甘草汤，有的用益胃汤合芍药甘草汤。益胃汤由生地、沙参、麦冬、玉竹四药并入冰糖煎煮，与一贯煎对比药物组成可见，一贯煎中基本含有益胃汤方药，临证亦可视情况加入玉竹和冰糖。而据笔者近年临床诊治所见，胃阴亏虚型胃痛多伴有肝气郁结之征，益胃汤养胃阴有余，疏肝理气则显不足，故笔者更喜用一贯煎治疗，取得了不错的疗效。
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